Žene koje su podvrgnute carskom rezanju mogu sasvim izdržati i roditi jedno, dvoje, troje ili više djece. Istina, nošenje fetusa, njegova dobrobit, sposobnost samostalnog rađanja u budućnosti, bez pomoći kirurga, predviđanja za planiranje sljedeće trudnoće izravno ovise o nečemu poput ožiljka na maternici. Ožiljak ostaje, neizbježan je. U ovom ćemo vam članku reći kako nastaje ožiljak, što određuje njegovu postojanost ili neuspjeh, kako se ispitati i koje su norme za debljinu ožiljka.
Kako nastaje?
Prilikom carskog reza, fetus i naknadni porod uklanjaju se rezom na maternici. Rez može biti vertikalni ako dijete treba ukloniti što je brže moguće (u nekim slučajevima s hitnim CS) ili vodoravno u donjem segmentu maternice tijekom elektivne operacije. Nakon disekcije, rubovi u području reza se povuku i zašiju posebnim kirurškim šavovima koji se samo apsorbiraju. Od ovog trenutka i unutar oko 2 godine na mjestu reza nastaje ožiljak.
U roku od jednog dana nakon carskog reza, snopovi kolagena i niti fibrina dovode do prianjanja rezanih rubova. Na mjestu prianjanja počinju se stvarati novi miociti - stanice tkiva maternice, stvaraju se male krvne žile. Nakon tjedan dana pojavljuju se elastična vlakna, stvara se kolagen. Stvaranje novih stanica maternice završava se otprilike tri tjedna nakon operacije. Ovo je idealan scenarij, ali u praksi stvari mogu biti malo drugačije.
Kada su izloženi negativnim čimbenicima, među novim miocitima nalaze se područja rasta hijaliniziranog tkiva. Prevladava udio grubog vezivnog tkiva. Ponekad se uočavaju sklerotični procesi oko formiranih krvnih žila i u susjednim tkivima. To često dovodi do stvaranja patološkog keloidnog ožiljka.
U ovom slučaju nije važno je li uzdužna ili poprečna. Takav ožiljak ne samo da izgleda neugledno (to mogu vidjeti dijagnostički liječnici), već je i nepoželjan za planiranje trudnoće. Razlozi zbog kojih se ožiljak formira s prevlašću hrapavog vezivnog tkiva ili je proizvodnja miocita nedovoljna, brojni su i nisu u potpunosti razumljivi. Općenito je prihvaćeno da na ovaj postupak mogu utjecati:
- komplikacije u postoperativnom razdoblju, infekcije, upale;
- stanje mikroflore genitalnog trakta žene nakon poroda;
- opće zdravlje žene i prije poroda;
- mjesto reza i tehnika nanošenja unutarnjih šavova, vještina kirurga.
Također, povećava se rizik od nastanka nesolventnog ožiljka kod žena, razlozi operacije u kojih su bili preuranjena abrupcija posteljice, njena puna prezentacija, dugo bezvodno razdoblje, kao i teška preeklampsija, pretilost i produljena anemija. Sve ove nijanse nakon operacije dovode do stanja privremene ozbiljne krize imunodeficijencije, što dovodi do nepravilnog zacjeljivanja mjesta reza u maternici.
Dosljednost i neuspjeh - norme
Kad je carski rez bila relativna rijetkost, gotovo se nije postavljalo pitanje postojanosti ili neuspjeha ožiljka. Sada se povećao udio operativnih poroda, stoga je i broj višerodnih s ožiljkom na maternici oko 15-20%. Unatoč tim impresivnim brojkama, u Rusiji ne postoji niti jedan standard prema kojem se ožiljak može smatrati bogatim ili inferiornim ožiljkom. Iako je ovo pitanje prepušteno liječniku, a mišljenja liječnika mogu biti vrlo različita.
Slični su samo po tome što ožiljak treba smatrati bogatim, koji je homogen cijelom dužinom, ne sadrži stanjivanje, područja patološke proliferacije vezivnog tkiva. U svim ostalim aspektima, najbolji medicinski umovi planeta još nisu došli do zajedničkog mišljenja.
Ruski znanstvenici i praktični kirurzi Lebedev i Strizhakov posvetili su nekoliko godina kliničkom i morfološkom proučavanju izrezanog ožiljnog tkiva, koje je dobiveno tijekom ponovljenih operacija CS. Rezultat njihova rada bili su sljedeći podaci o dopuštenoj debljini ožiljka u normi:
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO), na temelju rezultata europskih studija, tvrdi da je minimalna dopuštena debljina bogatog ožiljka, kod kojeg je sasvim moguće čak i ponavljanje prirodnih poroda (ako je prethodno izveden samo jedan carski rez), 3,5 mm (za razdoblje od 36 do 38 tjedana). Stvaranje manje debljine ne preporučuje se smatrati neodrživim, ali neovisan porod nije poželjan.
Primjerice, u Kanadi je općeprihvaćena praksa mjerenje ožiljka samo za one trudnice koje će roditi na potpuno fiziološki način - kroz rodni kanal. U 38. tjednu smatra se prihvatljivom debljina od 2 mm. A u Švicarskoj je dopuštena debljina prije poroda 2,5 mm. Za trudnice koje tek razmišljaju o drugom djetetu, u Rusiji se prema zadanim postavkama normalno smatra debljinom većom od 2,5 mm. Sve manje značajno povećava rizik od puknuća maternice, ne samo tijekom kontrakcija, već i puno prije njih - dok nose dijete.
Neki su dijagnostičari potpuno sigurni da sama debljina malo utječe na vjerojatnost puknuća reproduktivnog organa, a važna je ujednačenost duž cijele duljine. To neizravno potvrđuje praksa: ponekad žene s ožiljkom od 2 mm savršeno nose dijete, koje se na vrijeme pojavljuje ponovljenim CS-om, i s ožiljkom od 5 mm, ali nastaju heterogeni, ozbiljni problemi.
Treba napomenuti da bilo koji ožiljak na maternici povećava vjerojatnost patološke trudnoće. Uobičajene patologije zbog ožiljka su kako slijedi:
- pobačaj;
- neplodnost;
- odgođeni razvoj fetusa;
- placenta previa;
- rizik od ranog odvajanja od "dječjeg mjesta";
- fetoplacentna insuficijencija;
- ukupni urastanje posteljice u područje ožiljka može zahtijevati uklanjanje "dječjeg sjedala" zajedno s maternicom.
Najopasnija je ruptura maternice. Genitalni organ raste s djetetom, tkivo maternice se rasteže, u području ožiljka ima manje kolagena i miocita, pa se samim tim ožiljak jako, vrlo loše rasteže. Puknuće maternice tijekom trudnoće dovodi do ozbiljnih unutarnjih krvarenja, često do smrti majke i fetusa. Ako se puknuće dogodi pri porodu, postoji šansa za spas.
Dijagnostika
S dijagnozom stanja ožiljka, kako u Rusiji, tako i u svijetu, stvari ne stoje na najbolji način. Prekomjerna dijagnostika prevladava kada se ženi s dobrostojećim ožiljkom od 6 mm kaže o vjerojatnosti puknuća i nagovori na pobačaj kako ne bi riskirala. To je razumljiva posljedica nedostatka jedinstvene standardizacije u određivanju održivosti ožiljaka.
Ipak, potrebno je ispitati njegovo stanje. I to je poželjno započeti već 8-9 mjeseci nakon operacije. Vjeruje se da u to vrijeme ožiljak dijagnostičaru "otkriva" sva svoja "iznenađenja". U svakom slučaju, prije planiranja trudnoće, poželjno je posjetiti liječnika i inzistirati na ispitivanju unutarnjeg šava na maternici.
U drugoj polovici trudnoće preporuča se znati debljinu i strukturu ožiljka najmanje jednom u 3 tjedna, a u posljednjih mjesec dana - jednom u 10 dana.
Koje dijagnostičke metode postoje?
Ultrazvuk
Ova je metoda jedna od najraširenijih, iako njezina učinkovitost u ove svrhe postavlja mnoga pitanja u profesionalnoj zajednici. Ipak, ultrazvučnom dijagnostikom treba započeti s pregledom ožiljka na postojanost i sposobnost izdržavanja nove trudnoće. Pregled se provodi i s transabdominalnim i s transvaginalnim senzorom. Pokazatelji intravaginalnog pregleda smatraju se pouzdanijima.
Liječnik će odrediti opseg ožiljka, moći izmjeriti debljinu zaostalog mišićnog sloja i odrediti prostor niše ispod ožiljka. Liječnik će proglasiti nesolventnim ožiljak ako je niša duboka 50% ili više s preostalim mišićnim slojem.
Rezultati ultrazvuka ne mogu se smatrati 100% pouzdanima. Sami stručnjaci ultrazvučne dijagnostike kažu da daju samo preliminarni ili pomoćni doprinos dijagnozi ožiljnog tkiva.
No, očito ne vrijedi zabraniti ženi rađanje ili inzistirati na prekidu trudnoće zbog tankog ožiljka prema rezultatima ultrazvuka. Detaljnije informacije o ultrazvuku o stanju ožiljka nakon carskog reza mogu se dobiti prije trudnoće i u prvom tromjesečju. Na kraju trudnoće teško je provesti odgovarajuću procjenu.
Histerografija
Prilično učinkovita metoda za procjenu ožiljka, ali s vlastitim nijansama. Provodi se samo za ne-trudnice, jer uključuje kontakt s X-zrakama. Zapravo, metoda je rentgensko snimanje maternice i njezinih cijevi pomoću kontrastnog sredstva.
Postupak s točnošću od 97% omogućuje uočavanje znakova patoloških ožiljaka, ali metoda ne omogućuje utvrđivanje pravog uzroka onoga što se događa i predviđanje. Na primjer, dijagnoza "postoperativne endometrioze ožiljaka" ne može se postaviti na temelju rendgenske slike, moguće je da će biti potrebno napraviti MRI maternice. Na nedosljedan ožiljak može ukazivati lagano pomicanje maternice prema naprijed prema rezultatima histerografije, neravnine i nazubljenosti kontura, nedostaci u ispunjavanju maternice kontrastnom otopinom.
Histeroskopija
Ova metoda također podrazumijeva odsutnost trudnoće u vrijeme pregleda. Optički uređaj (dio histeroskopa) umetnut je u maternicu, a liječnik na ekranu vidi sve što se događa unutar reproduktivnog organa. Ova se metoda smatra jednom od najtočnijih do danas. Nesposobni ožiljak na maternici izgleda poput bjelkaste pruge (ako prevladava vezivno tkivo), mogu se primijetiti povlačenja (ako je ožiljak tanak).
Liječenje
Nije prihvaćeno liječiti ožiljak, ne postoje metode. Ako se utvrdi da je jajna stanica na nju pričvršćena, tada će se strogo preporučiti pobačaj. U drugim slučajevima, liječnici će uzeti u obzir značajke ožiljka kako bi upravljali trudnoćom i planirali tehniku porođaja. Teški neskladni ožiljci mogu se ukloniti samo kirurškim putem. Za to će ženi trebati još jedna operacija izrezivanja, ali nitko neće dati jamstva da će novi ožiljak formiran za nekoliko godina biti prosperitetniji.
Prema pregledima žena i liječnika, takva komplikacija poput puknuća maternice nije toliko česta u praksi. Ali bilo bi neodgovorno zanemariti ovaj rizik. Žena ne bi trebala očajavati čak i ako liječnici kažu da je ona vlasnica šava insolventa. Postoje klinike i pojedinačni liječnici koji su se specijalizirali za vođenje trudnoće s problematičnim šavovima maternice. Budući da ne postoje standardi, kako smo saznali, nada uvijek postoji.
Važno je samo održavati vremenski interval - da ne zatrudnite ranije od 2 godine nakon prethodnog carskog reza, kako biste se pridržavali svih liječničkih preporuka u postoperativnom razdoblju. To će značajno povećati šanse za uspješnu ponovnu trudnoću.
Za ožiljak na maternici nakon carskog reza tijekom naknadne trudnoće pogledajte sljedeći video.
