Osnovni koncepti
Shereshevsky-Turner sindrom (Ulrich-Turner) genetska je bolest koja je uzrokovana strukturnim poremećajem ili potpunom odsutnošću jednog od spolnih X kromosoma.
Sve informacije o nekoj osobi pohranjuju se u DNA lancima, koji se dovršavaju u kromosomima. Genom zdrave osobe sastoji se od 46 kromosoma, od kojih 44 tvore 22 para autosoma koji su identični za muške i ženske organizme. Posljednji, 23. par kromosoma, određuje je li osoba muško ili žensko. U žena su ti lanci DNA označeni kao XX, a u muškaraca XY, a kariotip zdrave osobe 46 XX ili 46 XY. U Shereshevsky-Turnerovom sindromu skup kromosoma bilježi se kao 45X0.
Sindrom je dobio ime u čast liječnika koji su prvi opisali ovu bolest početkom 20. stoljeća, ponekad se bolest naziva gonadna disgeneza, što ukazuje na glavni simptom bolesti. Bolest je rijetka, prema statistikama, sindrom se otkriva u 1 od 3 - 5 tisuća novorođenčadi. No, stvarnu prevalenciju bolesti u populaciji teško je utvrditi, jer trudnoća žene koja nosi plod s genetskim oštećenjima često završava samoabortom.
Jedan X kromosom određuje ženski spol djeteta. Ali jedna struktura nukleoproteina ne može osigurati normalan spolni razvoj. Uz to, "ispuštena" DNK sadrži oko 5% svih genetskih informacija, dijete s ovim genotipom neizbježno će imati razvojne nedostatke i poremećaje u radu različitih organa.
Mnogo je genetskih sindroma koje prati višak kromosoma, povećanje njihovog broja. No, postoji samo jedna bolest u kojoj dijete "gubi" genetske informacije i ostaje održivo - Shereshevsky-Turner sindrom. S nedostatkom neseksualnih kromosoma - autosoma, fetus je osuđen na smrt zbog malformacija nespojivih sa životom.
Raznolikosti patologije
- nedostatak X kromosoma.
Ovaj oblik je najteža i najčešća varijanta (oko 60% slučajeva). Karakterizira ga potpuno odsustvo spolnog kromosoma, što dovodi do izražene klasične kliničke slike. Genetski materijal nije dovoljan za puni razvoj fetusa, a počevši od 3 mjeseca trudnoće, u početku normalni jajnici prolaze kroz promjene. Njihova je struktura zamijenjena vezivnim tkivom, fetus razvija malformacije;
- oblik mozaika.
Ova varijanta bolesti čini oko 20% od ukupnog broja bolesti. Bolest teče povoljnije, jer neke stanice imaju normalan skup kromosoma, što znači da kompenzira manifestacije patologije. Pojava djevojaka s mozaičnim oblikom bolesti može odgovarati klasičnim manifestacijama sindroma, iako su tipični znakovi manje izraženi. Gruba kršenja strukture i funkcije unutarnjih organa pojavljuju se rjeđe, što uvelike olakšava tijek bolesti;
- kršenja strukture X kromosoma.
20% bolesnika s nasljednim sindromom ima u početku normalan skup kromosoma, ali jedan od njih razlikuje se ozbiljnim kršenjima strukture molekule. U takvim slučajevima žene imaju znakove karakteristične za klasični oblik bolesti, ali njihova je ozbiljnost puno manja.
Literatura opisuje rijetke slučajeve otkrivanja Shereshevsky-Turner sindroma u muškaraca. To je zbog kromosomskog mozaicizma, kada su stanice s različitim skupom molekula DNA prisutne u tijelu.
Uzroci bolesti
Preduvjeti za razvoj sindroma nastaju tijekom formiranja embrija. Jedan od kromosoma "ispada" ili ima abnormalnu strukturu. Uzroci pojave kromosomskih bolesti još uvijek nisu dovoljno proučeni. Vjeruje se da izloženost ionizirajućem zračenju, zagađenje okoliša, bolesti roditelja prije začeća i uporaba lijekova povećavaju rizik od rađanja djeteta s patologijom. Ali opisane su situacije rođenja djeteta s genetskim sindromom kod apsolutno zdravih roditelja, što ukazuje na "nesreću" mutacije.
Nijedan roditelj ne može biti 100% siguran da će imati apsolutno zdravo dijete. Nitko nije imun od pojave genetske greške, što znači da je vrlo teško spriječiti bolest. U većini slučajeva djeca s Shereshevsky-Turnerovim sindromom rađaju se roditeljima s nekompliciranom povijesti.
Ponekad se prilikom pregledavanja majki i očeva bolesne bebe pronađu znakovi "monadizma gonada", istodobne prisutnosti normalnih i abnormalnih spolnih stanica. Ako je neispravna spolna stanica sudjelovala u stvaranju embrija, dijete ima kromosomske bolesti.
Studije dokazuju da dob majke ne utječe na pojavu Shereshevsky-Turner sindroma u djeteta. Gotovo svi slučajevi bolesti povezani su s gubitkom očinskih molekula DNA.
Simptomi bolesti
Obično se patologija utvrđuje čak i u rodilištu, neonatolog obraća pažnju na karakteristične simptome bolesti i uspostavlja preliminarnu dijagnozu. Tipičnost kliničke slike bolesti povezana je s zajedničkim za sve pacijente "izgubljenim" genetskim informacijama kod djeteta, koje su bile u X kromosomu.
Trudnoća u žena koje rađaju dijete s genetskim nedostatkom obično je teška. Česti su slučajevi toksikoze, prijetnje prekidom trudnoće, prerani početak porođaja.
Znakovi genetskog sindroma u novorođenčeta
- nizak rast i porođajna težina.
Čak i ako je dijete rođeno iz trudnoće, njegov tjelesni razvoj ne udovoljava dobnim standardima. Djetetova tjelesna težina rijetko prelazi 2500 g, a duljina tijela je 45 cm. U budućnosti stopa rasta djeteta ostaje smanjena, beba slabo dobiva na težini, a mjesečni porast ne odgovara normi;
- pogrešne tjelesne građe.
Udovi djeteta izgledaju nesrazmjerno tijelu, a prsa su široka. Uzrok ovih manifestacija je patologija razvoja koštanog sustava, deformacija kostiju kralježnice, prsne kosti, vodoravni raspored rebara. U djeteta možete pronaći anomalije u razvoju prstiju, skraćivanju ruku i aplaziji falanga, nokti mrvica često su spljošteni, deformirani. Prilikom ispitivanja usne šupljine, liječnik skreće pozornost na visoko postavljeno "gotičko" nepce;
- deformacije lakta, zglobova koljena.
Kada pokušava ispraviti djetetovu ruku i položiti je paralelno s tijelom, liječnik može primijetiti povećani kut odstupanja od uzdužne osi. Ova se patologija naziva hallux valgus i manifestira se u 40% slučajeva. Rjeđe se zakrivljenost javlja u zglobovima koljena i značajno pogoršava kvalitetu života bebe, beba dugo ne može naučiti hodati;
- oticanje stopala i ruku.
U pozadini bebinog zaostajanja u tjelesnom razvoju, napadni su edematozni donji udovi, rjeđe gornji. Bebina stopala izgledaju punašno, koža preko njih je rastegnuta, to je zbog patologije razvoja limfnih žila novorođenčeta. Mali promjer kapilara koji izlučuju limfu dovodi do kršenja odljeva tekućine i razvoja edema. S godinama ovaj simptom postaje sve izraženiji, beba provodi više vremena u uspravnom položaju, povećavajući time opterećenje na posudama.
- nabora na vratu.
Jedan od glavnih simptoma koji omogućuje sumnju na genetski sindrom je pterigoidni nabor na vratu. To je membrana stanica kože koja povezuje područje iza ušiju s gornjim dijelom leđa, trapeznim mišićem. Ozbiljnost patološkog simptoma može biti različita, ali u više od 70% slučajeva ovaj se nedostatak nalazi u djeteta. Uz to, sam vrat izgleda širok i kratak, a bebina linija kose niska;
- abnormalne uši.
Jedna od čestih manifestacija različitih nasljednih bolesti je deformacija ušne školjke. Ovaj simptom nije specifičan za Shereshevsky-Turner sindrom, ali u kombinaciji s drugim manifestacijama potvrđuje genetsku prirodu bolesti. Uši djeteta nalaze se niže od ušiju druge djece, izbočene, a sama ušica može biti deformirana, nerazvijena;
- seksualni infantilizam.
U ranoj dobi možda neće biti očitih znakova nerazvijenosti genitalija, iako se gotovo uvijek primjećuje disgeneza spolnih žlijezda. Zbog nedostatka spolnih hormona mijenja se struktura maternice i jajnika, ali to je nemoguće utvrditi bez posebnih metoda pregleda. Promjene na vanjskim genitalnim organima očituju se povećanjem veličine klitora, užeg ulaza u rodnicu. Na kršenje hormonske pozadine mogu ukazivati široko smještene, hipoplastične, obrnute bradavice, koje se utvrđuju u 80% slučajeva bolesti;
- malformacije unutarnjih organa.
Osim vanjskih znakova koji ukazuju na prisutnost sindroma kod djeteta, bolest se očituje i u porazu unutarnjih organa. Često dijete ima srčane i krvožilne nedostatke, abnormalnosti u razvoju bubrega, mokraćovoda, gastrointestinalnog trakta, ponekad postoje oštećenja vida i sluha djevojčice;
- opći simptomi.
Ponašanje bebe u prvoj godini života također se može razlikovati. Za vrijeme hranjenja, majka primjećuje tromo sisanje, beba može fontanom povratiti svu pojedenu hranu. Ta su djeca sklona tjeskobi, plaču bez razloga. Zaostajanje u mentalnom razvoju očituje se kasnim ovladavanjem govornim vještinama.
Klasičnu trijadu simptoma opisao je Turner 1938. godine, prema američkom liječniku, glavne manifestacije sindroma su nerazvijenost reproduktivnog sustava, deformacija lakatnih zglobova i pterigoidni nabor na vratu.
Manifestacije bolesti u starijoj dobi
Kako dijete raste, simptomi bolesti postaju sve uočljiviji, pojavljuju se novi znakovi bolesti:
- zaostajanje u razvoju.
Djevojke sa Shereshevsky-Turnerovim sindromom u fizičkom razvoju znatno zaostaju za vršnjacima, s godinama ta razlika postaje sve primjetnija. Tjelesna težina djece s ovim genetskim sindromom također nije velika. Takve se promjene objašnjavaju poremećajem u funkcioniranju djetetovog endokrinog sustava, nedostatkom važnih hormona.
Mentalni razvoj kod većine bolesnika s ovim sindromom ne pati. Ponekad postoji lagani pad kognitivnih funkcija, pamćenja, sposobnosti koncentracije, povezan s nedostatkom hormona štitnjače. Slučajevi značajnog smanjenja inteligencije, razvoja oligofrenije izuzetno su rijetki;
- kršenje puberteta.
Patologija reproduktivnog sustava javlja se u gotovo svakog bolesnika s ovim genetskim sindromom. Jedan spolni X kromosom ne može osigurati normalan razvoj reproduktivnih organa.
Patologija jajnika javlja se čak i u maternici, kada se tkivo gonada zamjenjuje vezivnim tkivom. S takvim promjenama ovulacija je nemoguća, žene s Shereshevsky-Turner sindromom vrlo rijetko imaju djecu. Menstruacija se javlja u samo 5% bolesnika i neredovito je.
Tjelesne promjene koje se javljaju u normalnih djevojčica tijekom adolescencije povezane su s povećanjem koncentracije spolnih hormona. Pacijenti s genetskim sindromom nemaju normalan pubertet. Anomalije u razvoju mliječnih žlijezda očituju se u blagom povećanju dojke, kršenju oblika i blijedoći bradavica. Rast kose izrazito je beznačajan, ponekad se linija kose pojavljuje na mjestima karakterističnim za muškarce (ruke, gornja usna, prsa). Unutarnji spolni organi: rodnica, maternica i jajovodi također su nedovoljno razvijeni;
- hiperpigmentacija.
Kršenje endokrinih žlijezda dovodi do povećanog stvaranja melaninskog pigmenta u koži. Pacijente karakterizira pojava madeža, dobnih pjega, koji se obično pojavljuju u djetinjstvu. Vremenom se njihov broj i veličina mogu povećati. U nekih pacijenata dolazi do općeg potamnjenja kože, žena izgleda tamno;
- somatske bolesti.
Malformacije unutarnjih organa dovode do kršenja njihove funkcije, razvoja bubrežnog, kardiovaskularnog zatajenja. Nerijetko žene s genetskim sindromom pate od hipertenzije. Moguće varijante tijeka bolesti, koje prate gubitak sluha, oštećenje vida, bolesti osteoartikularnog aparata, dijabetes melitus, hipotireoza. Deformacije ušnih školjki, zakrivljenost zuba, kožni nabor na vratu smatraju se kozmetičkim nedostatkom i ispravljaju se uz pomoć kirurškog liječenja.
Dijagnostika
Obično se sindrom utvrđuje nakon rođenja, kada liječnik primijeti promjene u bebinom izgledu karakteristične za bolest. No, genetičar može sumnjati u mogućnost bolesti i prije trudnoće. Stoga bi se dijagnoza genetskih sindroma trebala sastojati od nekoliko faza.
Medicinski i genetski savjetovanje
Ako je u obiteljima roditelja bilo slučajeva rođenja djeteta s nasljednom patologijom, tijekom planiranja trudnoće potrebno je konzultirati genetičara. Žene s anamnezom pobačaja također ulaze u rizičnu skupinu za razvoj bolesti, što može ukazivati na prisutnost genetske greške u fetusu koja je nespojiva sa životom. Da bi se pojasnio genom roditelja, provodi se kariotipizacija, u kojoj se ispituje kvaliteta i broj kromosoma.
Projekcija istraživanje
Ultrazvuk i krvni testovi za određene markere široko se koriste za dijagnosticiranje genetskih bolesti.
Vrijeme u kojem liječnik preporučuje da se podvrgne pregledu nije slučajno. U to vrijeme mogu se primijetiti specifični znakovi patologije u fetusu i promjene u krvnom testu. Procjenjujući kompleksno rezultate istraživanja, liječnik određuje daljnju taktiku upravljanja trudnicom.
Invazivno metode
Uz visok rizik od rađanja djeteta s patologijom, ženi se preporučuje podvrgavanje takvim studijama kao što su amniocenteza, kordocenteza i horionska biopsija. Korištenjem ovih metoda moguće je od djeteta dobiti genetski materijal i točno odrediti njegov kariotip.
Iako su ove metode pouzdane u 99% slučajeva, njihova je upotreba ograničena zbog rizika od komplikacija - prekida trudnoće, što se događa u 1% pacijentica.
Pregled dijete nakon rođenja
Dijagnoza bolesti nakon rođenja djeteta uključuje:
- zbirka anamneze.
U razgovoru s roditeljima liječnik pojašnjava je li u obitelji bilo slučajeva nasljednih bolesti, koji su čimbenici utjecali na tijek trudnoće. Ali ti znakovi nisu specifični, bolesno dijete može se roditi apsolutno zdravim roditeljima;
- inspekcija.
Karakteristični simptomi bolesti mogu se otkriti već u prvim minutama djetetovog života. To se događa u klasičnom tijeku bolesti, kada dijagnoza bolesti nije teška. U slučaju mozaičnog oblika sindroma, vanjske manifestacije nisu jako izražene, često problemi djevojčice nastaju tijekom puberteta;
- kariotipizacija.
Citološka studija o strukturi i broju kromosoma pomoći će u potvrđivanju sumnji liječnika.Metoda je jednostavna za izvođenje (dovoljno je uzeti krvni test), a pouzdanost joj je vrlo visoka. Kariotip djeteta, zabilježen kao 45X0, govori o Shereshevsky-Turnerovom sindromu u djeteta;
- laboratorijske i instrumentalne metode.
Ove će studije pomoći otkriti patologiju unutarnjih organa, s vremenom uočiti kršenje njihove funkcije. Preporučuje se sveobuhvatno pregledavanje bebe, provođenje ultrazvuka, EKG-a, rendgenske pretrage kostiju stopala i ruku, kralježnice, krvi i urina;
- savjetovanje stručnjaka.
Nakon rođenja djeteta, genetičar će vam pomoći potvrditi dijagnozu. U budućnosti, ovisno o kliničkim manifestacijama bolesti, beba će možda trebati konzultirati kardiologa, nefrologa, ginekologa, kirurga, traumatologa, endokrinologa i druge stručnjake.
Liječenje
Terapija sindroma usmjerena je na vraćanje funkcije zahvaćenih organa, poticanje rasta djeteta i spolnog razvoja. Bebe s genetskom bolešću primaju nespecifični tretman koji pomaže ubrzati tempo tjelesnog razvoja - masaža, gimnastika, vitaminska terapija, pravilna prehrana.
U predškolskoj dobi, kada se stopa razvoja djevojčice smanjuje, endokrinolog propisuje injekcije hormona rasta - somatotropina. Svakodnevne potkožne injekcije lijeka pomažu ubrzati rast djeteta, povećati konačni rast pacijenta na 150 - 155 cm. Obično se hormon rasta propisuje u kombiniranoj terapiji s anaboličkim hormonima. Lijekovi poput oksandrolona mogu vašem djetetu pomoći da dobije mišićnu masu.
Tijekom puberteta preporuča se primjena nadomjesne terapije estrogenom. Pod utjecajem ovih hormona dolazi do stvaranja sekundarnih spolnih karakteristika, rasta maternice i mliječnih žlijezda. Može doći do menstruacije, ali plodnost u žena s genetskim sindromom drastično je smanjena zbog grubih promjena na jajnicima.
Volumen i trajanje hormonske terapije određuje samo endokrinolog. Neodgovarajući tretman može pogoršati hormonalne poremećaje kod djeteta.
Bolesti unutarnjih organa koje prate manifestacije sindroma tretiraju se pojedinačno. U prisutnosti grubih nedostataka, često je potrebno kirurško liječenje, mnogi stručnjaci dugoročno prate zdravstveno stanje djeteta.
U posljednje vrijeme metoda IVF postaje sve popularnija, uz pomoć koje se oplođeno jajašce prenosi u maternicu žene s Shereshevsky-Turner sindromom. U ove svrhe donorni oocit je prikladniji od jajašca bolesne žene, jer i dalje postoji visok rizik od razvoja fetalnih malformacija.
Prognoza i prevencija
U nedostatku grubih malformacija, žene s genetskim sindromom žive dugo, stvaraju obitelji i postaju dovoljno socijalizirane. Na kvalitetu života u velikoj mjeri utječe i adekvatnost liječenja, koje može značajno smanjiti simptome bolesti.
Preventivne mjere uključuju medicinsko i genetsko savjetovanje obitelji koje su u riziku od razvoja nasljedne patologije, pregled žene tijekom trudnoće.
Zaključci
Genetske bolesti su rijetke, ali njihova je značajka kombinacija patologije različitih organa i sustava, karakterističnih vanjskih manifestacija. Mnogo je razloga za razvoj mutacija u genotipu i nije uvijek moguće pronaći čimbenik koji je utjecao na pojavu abnormalnosti u djeteta. Nijedna obitelj nije imuna na pojavu djeteta s genetskim nedostatkom.
Roditelji djeteta sa Shereshevsky-Turnerovim sindromom moraju shvatiti da ispravno i pravovremeno započeto liječenje značajno poboljšava kvalitetu života bebe i smanjuje ozbiljnost glavnih simptoma. Općenito, prognoza za ovu bolest je povoljna, djeca s genetskim nedostatkom mogu se družiti u društvu, steći visoko obrazovanje i živjeti dug život.
