U prenatalnom razdoblju fetus postupno formira organe i sustave. Postoje elementi koji su mu potrebni tijekom intrauterinog razvoja i oni se rastvaraju do trenutka rođenja. Pod utjecajem nekih čimbenika, ove formacije ne nestaju u pravo vrijeme i ponekad tvore neispravno stanje. U probavnom traktu može se pojaviti Meckelov divertikulum. Što je? Je li moguće to identificirati sami? Zašto je ovaj poremećaj opasan?
Meckelov divertikulum Je li mala izbočina u crijevnom zidu, blizu spoja tankog i debelog crijeva. Taj je "džep" ostatak tkiva od prenatalnog razvoja probavnog sustava. Vrsta tkiva od koje se sastoji vrećica razlikuje se od vrste tankog crijeva. Slična struktura materijala nalazi se u želucu i gušterači.
Godine 1809. Johann Friedrich Meckel objavio je članak o divertikularnom ostatku žumanjčanog (pupčanog) crijevnog kanala (kanal koji spaja vrećicu žumanjka s crijevnom šupljinom fetusa) smješten u ileumu. Dokument je bio prilično detaljan i sadržavao je opis anatomije i embrionalnog podrijetla. Patologija je svoje ime dobila po imenu liječnika, iako je Fabricius Hildanus 1598. poremećaj prvi put opisao kao neobičan divertikulum tankog crijeva.
Mehanizam razvoja patologije
Žumanjčana vrećica (embrionalni organ s opskrbom embrija hranjivim tvarima) prvi je element koji se formira u jajnoj stanici (strukturi koja okružuje embrij). Žumanjčana vrećica sudjeluje u prijenosu hranjivih sastojaka majke na fetus u ranoj fazi trudnoće tijekom kritičnog razdoblja organogeneze (završna faza individualnog razvoja embrija).
Patogeneza stvaranja divertikuluma
Na početku života embrija, njegov srednji dio crijeva (iz kojeg se naknadno razvijaju dijelovi tankog i debelog crijeva) dobiva hranu iz žumanjčane vrećice kroz pupkovinsko-crijevni kanal. Kanal se zatim postupno sužava i obično nestaje nakon 7 tjedana trudnoće. Ako se kanal ne otopi u potpunosti, pojavljuju se razne vrste anomalija vitelnog kanala, od kojih je jedna Meckelov divertikulum.
Sluznica je najčešće želučana. To je važno jer peptični ulceracija ove ili susjedne sluznice može dovesti do bezbolnog krvarenja, perforacije ili oboje. Jedno istraživanje je pronašlo:
- u 62% slučajeva divertikulum je sadržavao želučanu sluznicu;
- tkivo gušterače pronađeno je u 6% bolesnika;
- tkivo gušterače i sluznica želuca u 5% slučajeva;
- u 2% bolesnika, sluznica jejunuma;
- sluznice želuca i dvanaesnika pronađene su u 2% slučajeva;
- Rijetko se primjećuju tkiva debelog crijeva.
Simptomi
Simptomi Meckelovog divertikuluma obično se javljaju u 1. ili 2. godini života (u prosjeku 2,5 godine), ali početni simptomi mogu se pojaviti u 1. desetljeću. Meckelov divertikulum najčešće se dijagnosticira tijekom pregleda povezanog s drugim stanjima trbušnih organa.
Komplikacije kao biljeg za prisutnost divertikuluma
Pojava simptoma patologije zapravo je povezana s razvojem komplikacija. Procjenjuje se da se to događa u 4-16% bolesnika. Komplikacije su rezultat začepljenja, ektopije (pomicanja) tkiva ili upale. U jednoj studiji na 830 pacijenata svih dobnih skupina, komplikacije su uključivale:
- crijevna opstrukcija (35%);
- krvarenje (32%);
- divertikulitis (22%);
- pupčana fistula (10%);
- ostale povrede pupka (1%).
Komplikacije Meckelovog divertikuluma mogu se razviti u bilo kojoj dobi. Međutim, rizik se smanjuje s godinama. Najveća je kod djece.
U jednoj studiji na 65 djece u 10 slučajeva s opstrukcijom pronađena je izolirana gangrena Meckelovog divertikuluma.
U djece je hematohezija (svijetlocrvena krv u stolici) najčešći indikativni znak.
Akutno gastrointestinalno krvarenje
Akutno krvarenje iz donjeg dijela probavnog trakta je sekundarno u odnosu na ulkusno krvarenje. Takva se ulceracija događa kada kiselina koja se izlučuje u divertikulumu želučane sluznice ošteti susjedno, ranjivo tkivo. Klinički se krvarenje obično bilježi kao značajno bezbolno rektalno krvarenje. Međutim, neki pacijenti mogu osjetiti bol prije početka hematohezije. Bol može biti prilično značajan.
Stolica je obično boje želea od crvenog ribiza. Krvarenje može uzrokovati značajnu anemiju, ali obično se ograničava zbog kontrakcije tetiva jer pacijenti imaju smanjeni volumen krvi.
Meckelov divertikulum ponekad je upaljen, stanje se manifestira slično kao i akutni upala slijepog crijeva. Upala može dovesti do perforacije i peritonitisa.
Meckelov divertikulum u djece često je povezan s drugim urođenim abnormalnostima, uključujući atreziju (zatvaranje) jednjaka i anusa, omfalokelu (oblik pupčane kile), Crohnovu bolest i razne neurološke i kardiovaskularne malformacije.
Dijagnostika Meckelovog divertikuluma u djece
Dijagnozu simptomatskog ili kompliciranog Meckelovog divertikuluma teško je potvrditi na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i laboratorijskih testova. Uvijek se smatra diferencijalnom dijagnozom za začepljenje crijeva i krvarenje. Bezbolna, obilna hematohezija kod djeteta trebala bi biti signal liječniku o mogućnosti takve dijagnoze i trebala bi potaknuti daljnja istraživanja.
Laboratorijska istraživanja
Rutinski laboratorijski nalazi, uključujući rezultate CBC-a, elektrolita, glukoze, uree, kreatinina i koagulograma, ne pomažu u dijagnosticiranju Meckelovog divertikuluma, ali su neophodni za praćenje bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem.
Razine hemoglobina i hematokrita su niske sa značajnim krvarenjem.
Stalno krvarenje iz Meckelovog divertikuluma može uzrokovati anemiju zbog nedostatka željeza. Međutim, megaloblastična anemija se također vidi zbog nedostatka vitamina B12 ili folata. Niske razine albumina i feritina mogu se pogrešno dijagnosticirati kao upalna bolest crijeva.
Vizualne metode istraživanja
Uzimanje anamneze i sistematski pregled su od presudne važnosti za utvrđivanje kliničke dijagnoze. Slikovne studije provode se kako bi se potvrdila klinička sumnja na Meckelov divertikulum.
Redovito RTG abdomena ima ograničenu vrijednost. Može pokazivati znakove komplikacija osim krvarenja.
Kada pacijent ima gastrointestinalno krvarenje koje upućuje na Meckelov divertikulum, dijagnostička bi se evaluacija trebala usredotočiti na metodu radioizotopska scintigrafija s tehnecijem ("Mekelovo skeniranje"). Radioaktivna tvar nazvana tehnecij, koja se poželjno apsorbira u želučano tkivo, ubrizgava se u krvotok intravenskom venom. Ova se tvar može vidjeti na rendgenskim zrakama i ukazuje na područja na kojima postoji želučano tkivo otporno na kiseline, uključujući Meckelov divertikulum.
Rentgen barija uglavnom su zamijenjene drugim tehnikama snimanja; međutim, ako se naredi test na barij, on nikada ne bi trebao prethoditi "Meckelovoj pretrazi". Ovaj se postupak radi za pregled debelog crijeva kako bi se isključili drugi mogući uzroci gastrointestinalnog krvarenja. Mala tekućina zvana barij, koja prekriva unutrašnjost debelog crijeva tako da se čini na X-zrakama, ubrizgava se u rektum pomoću klistira. Slike prikazuju sužena područja, prepreke i druge probleme.
Liječenje
Djeca s Meckelovim divertikulom u nedostatku manifestacija ne trebaju liječenje. Oni koji imaju simptome zbog stanja, imat će kirurška intervencija... Operacija obično uključuje uklanjanje divertikuluma i popravak crijeva.
Djeca s ozbiljnim gubitkom krvi trebala bi uzimati dodatke željeza, a možda će biti potrebne transfuzije krvi kako bi nadomjestile izgubljenu krv.
Operacija korekcije divertikuluma Meckela obično ima mali rizik od komplikacija. Međutim, nakon intervencije mogu postojati neke posljedice. Konkretno, može se razviti ožiljak, što dovodi do začepljenja crijeva. Blokada u crijevima opasna je po život i zahtijeva dodatnu operaciju kako bi se ispravila.
Zaključak
Prognoza za liječenje je povoljna. Kirurško uklanjanje divertikuluma obično normalizira rad crijeva i gubitak krvi prestaje. Djeca koja se operiraju obično se potpuno oporave.
