Kada par dulje vrijeme ne može začeti dijete, a medicina im ne može pomoći lijekovima i drugim metodama, tada se preporučuje oplodnja in vitro. IVF-om jajašce je oplođeno izvan ženskog tijela, u epruveti. Ako se fuzija spolnih stanica muškarca i žene ne dogodi u laboratorijskoj posudi, tada je prerano za očaj, jer jedna od metoda umjetne oplodnje - ICSI - može doći u pomoć. O čemu je riječ i kako se provodi takav postupak, reći ćemo vam u ovom članku.
Definicija
Kratica "ICSI" dolazi od engleskog "ICSI" - IntraCytoplasmic Sperm Injection, što doslovno znači "intracitoplazmatska injekcija sperme". ICSI je moderna metoda liječenja različitih oblika neplodnosti koja je tisućama parova s složenim oblicima reproduktivnih poremećaja omogućila da pronađu radost majčinstva i očinstva.
Ovu metodu ne treba miješati s oplodnjom općenito, niti s umjetnom oplodnjom. Uz intrauterinu oplodnju, oplodnja se događa unutar ženskog tijela, gdje je osigurana prirodom - u ampularnom dijelu jedne od jajovoda. Sperma se jednostavno ubacuje kroz tanki kateter u šupljinu maternice, što omogućava preživljavanju više muških spolnih stanica i uspješnom dolasku do jajašca. U IVF-u jajna stanica je oplođena spermom u laboratorijskoj Petrijevoj zdjelici. U ovom slučaju, spermiji "oluju" membranu oocita na gotovo isti način kao što to čine u prirodnim uvjetima tijekom prirodnog začeća.
ICSI je potreban kad spermatozoidi nisu sposobni oploditi jajnu stanicu ni u embriološkom laboratoriju, sa svim hranjivim sastavima, prethodno pročišćavanje ejakulata od nečistoća i sjemene tekućine. Tada liječnici izvedu pravo čudo, koje od njih zahtijeva veliko iskustvo i određenu količinu "nakita" - ubacuju najzdraviju spermu tankom iglom izravno ispod ljuske jajašca, u njegovu citoplazmatsku tekućinu. Budući da je točno tamo gdje je potrebno, spermiji imaju veće šanse za oplodnju.
Prirodnim začećem, osjemenjivanjem ili vantjelesnom oplodnjom u Petrijevoj zdjelici, spermiji moraju prevladati nekoliko prepreka - blistavu krunicu, sjajnu ljusku jajašca i samo oni najtvrdokorniji mogu prodrijeti ispod ljuske. ICSI vam omogućuje da "skratite" put.
Ruski liječnici ICSI metodu najčešće nazivaju s naglaskom na posljednji samoglasnik, a samo liječnici iz Sankt Peterburga, izgovarajući naziv postupka, ističu prvo "ja".
Metodu su belgijski liječnici prvi puta koristili 1992. godine. Potom su u Bruxelleskom reprodukcijskom centru na taj način pomogli začeti dijete paru koji je bezuspješno liječen od neplodnosti i čak je imao nekoliko vantelesnih oplodnji tijekom 20 godina.
U Rusiji je metoda zaživjela nešto kasnije, glavni doprinos njezinom razvoju dali su znanstvenici iz NIIAP - Znanstveno-istraživačkog instituta za opstetriku i pedijatriju. Prvi pokušaji "ručne" isporuke spermatozoida u jaje bili su ranije, još u doba SSSR-a, kada su prva dva uspješna IVF-a izvedena u Moskvi i Lenjingradu 1986. godine. Međutim, u to vrijeme medicina nije imala visoko preciznu opremu koja bi omogućila postizanje točnosti na staničnoj razini.
Danas postoje takve mogućnosti, postupak ICSI smatra se visokotehnološkim. Provodi se iz medicinskih razloga, koji su propisani naredbom Ministarstva zdravstva, koja propisuje postupak pružanja potpomognute reproduktivne pomoći Rusima.
ICSI možete izraditi ili o vlastitom trošku ili besplatno - prema regionalnoj ili saveznoj kvoti.
Postupak se provodi sa spermom muža, kao i sa spermom darivatelja, ako za to postoje stroge medicinske indikacije ili po vlastitoj volji žene, ako živi sama, nema stalnog spolnog partnera. Najčešće se ICSI preporučuje za vantjelesnu oplodnju sa suprugovom spermom, jer donatorsku spermu odlikuje izvrsno "zdravlje", potvrđeno i dokazano laboratorijskim pretragama. U nekim se slučajevima ICSI može provesti i s donatorskim biomaterijalom, ali to je relevantno ako je žena usamljena, a njezini oociti zbog starosti ili iz drugih razloga imaju pregustu membranu, u koju ne mogu prodrijeti ni zdrave sperme.
Indikacije
Prema statistikama, IVF s ICSI čini približno 65% svih protokola oplodnje in vitro. To znači da se vrlo traži intracitoplazmatska injekcija sperme. Potreba za visokotehnološkim postupkom ne javlja se uvijek. Indiciran je za loš spermogram, čiji se uzroci nisu mogli ukloniti konzervativnim ili kirurškim liječenjem. Evo samo nekoliko patoloških stanja u kojima se paru pokazuje IVF + ICSI:
- Ukupan broj spermatozoida u ejakulatu smanjen je na kritičnu razinu (oligozoospermija), ili ih nema zbog retrogradne ejakulacije ili se ejakulacija uopće ne događa.
- Pokretljivost muških spolnih stanica primjetno je oslabljena (astenozoospermija) - u ejakulatu prevladavaju nepokretne i sjedilačke spermatozoide, kao i spermija s pogrešnom putanjom kretanja, poremećena koordinacija.
- Teratozoospermija je stanje u kojem u ejakulatu prevladavaju morfološki izmijenjene zametne stanice-mutanti (dvije glave u jednoj spermi, dva repa ili odsutnost repa, razne modifikacije struktura muške reproduktivne stanice.
- Prisutnost antispermijskih antitijela u sjemenu.
- Idiopatska neplodnost, čiji se uzroci nisu mogli utvrditi nakon temeljitog liječničkog pregleda.
- Niska kvaliteta oocita uzrokovana prirodnim starenjem oocita (u žena starijih od 40 godina) ili drugim uzrocima (hormonalni, urođeni, posljedice vanjskih negativnih utjecaja itd.). S nekim promjenama, membrana oocita postaje nepropusna za spermu.
- Neuspješni IVF protokoli za 2 ili više ciklusa, ako kvaliteta spolnih stanica muškarca i žene općenito odgovara normama.
Treba napomenuti da ICSI omogućuje postajanje roditeljima čak i u najtežim situacijama, kada nikakve druge metode i metode neće pomoći. Čak i ako se ne dogodi ejakulacija ili u sjemenu nema niti jednog živog spermija, liječnici uvijek imaju praktičnu priliku obaviti kirurško uzorkovanje spolnih stanica, na primjer, napraviti biopsiju testisa.
Bit će dovoljno dobiti samo nekoliko normalnih stanica (dok u ejakulatu ima desetaka milijuna!) Da bi ICSI bio uspješan.
Kako se to radi?
ICSI je nevjerojatno "osjetljivo" djelo. Apsolutno je nemoguće ubrizgati malu spermatozoidu u citoplazmatski prostor oocite pomoću uobičajene injekcijske igle, stanice će biti oštećene i neće biti moguće dobiti embrij. Za ICSI koriste se hidraulički ili električni mikromanipulatori. Oni su vrlo precizni. Cijeli se proces odvija pod moćnim mikroskopima.
Da bi se "radilo" s tako malim materijalom kao što su ljudske stanice, potrebni su posebni alati - mikroiglice i mikro usisne čaše. Ti se alati pričvršćuju na manipulatore. A onda rad liječnika-embriologa nalikuje fantastičnom filmu - vlastitim rukama pravi pokrete i kroz džojstik manipulator ponavlja svoje pokrete, ali samo u mikroskopskoj razmjeri.
Za oplodnju je važno da se DNK set sperme ne mijenja. Stoga su ostali dijelovi sperme u osnovi nepotrebni. U prvoj fazi embriolog odabire najzdraviju i morfološki normalnu spermu, stavlja je na radnu površinu pod mikroskopom. Dalje, manipulator mikroiglom prekida rep sperme. Stanica postaje nepokretna - to olakšava daljnji rad s njom.
Nema potrebe za repom s ICSI-jem, jer stanica ne treba negdje plivati, truditi se, kretati se. Najvrjednija DNA nalazi se u glavi sperme.
Sperma koja je ostala bez repa uvlači se u iglu mikropipete. Oocit se zadržava u mikro-usisnoj čašici. Sisača se nalazi s lijeve strane, mikroiglica sa spermom iznutra umetnuta je nasuprot - s desne strane. Nakon probijanja membrane oocita, sadržaj pipete s mikroiglicama ubrizgava se u citoplazmatsku tekućinu jajašca.
Na pitanje može li jaje patiti od uboda, odgovor može biti potvrdan. No vjerojatnost ozljede oocita, prema dostupnim medicinskim statistikama, ne prelazi 1%. U drugim slučajevima, ljuska jajašca, koja je po prirodi prilično elastična, brzo se stegne na mjestu uboda, a unutar nje započinju najvažniji procesi fuzije genetskog materijala buduće majke i budućeg oca.
Jaje se očisti, stavi u posebnu hranjivu otopinu, gdje će ostati sljedećih nekoliko dana. Embriolozi će kultivirati embrij ako je došlo do oplodnje prije donošenja odluke o njegovom prenošenju u maternicu žene.
Postupak korak po korak
ICSI ne postoji kao zaseban program, on je dio IVF protokola. Stoga su glavne faze IVF + ICSI gotovo iste kao u konvencionalne IVF, u čijem protokolu nema potrebe za intracitoplazmatskom injekcijom sperme. Ako vam se preporučuje IVF s ICSI, tada će se postupak odvijati u nekoliko faza.
Trening
U pripremnoj fazi, oba partnera ili žena (ako se planira gnojidba donornom spermom) trebaju proći detaljan medicinski pregled i proći veliki popis testova. Standardni popis za ženu uključuje opće testove urina i krvi, krvne pretrage za HIV, sifilis, zarazni virusni hepatitis B i C, za TORCH infekcije, za hormone i antispermijska antitijela.
Neophodno je podvrgnuti se ginekološkom pregledu, koji po nalogu Ministarstva zdravlja Rusije uključuje ultrazvuk zdjeličnih organa i mliječnih žlijezda (za žene starije od 39 godina - mamografija), kolposkopiju, histeroskopiju, određivanje prohodnosti jajovoda, kao i analize vaginalnog razmaza na bakterije, mikrofloru i infekcije.
Glavna analiza za muškarca je spermogram. To se mora učiniti najmanje dva puta tri mjeseca prije vantjelesne oplodnje. Uz loš spermogram, indicirana je terapija za poboljšanje kvalitete zametnih stanica, za koje se koriste vitaminski i mineralni pripravci, biološki aktivni aditivi koji poboljšavaju proces spermatogeneze.
Uz spermogram, na koji će se reproduktivni liječnik osloniti prilikom sastavljanja pojedinačnog IVF protokola, muškarac treba obaviti fluorografiju prsnog koša, uzeti krvne pretrage, opće i za HIV, sifilis i spolne bolesti, kao i uzeti bris iz uretra.
Prikupljanje svih potrebnih testova obično traje 2-3 mjeseca. Ovo bi vrijeme par trebao učinkovito iskoristiti - za prestanak pušenja i odbijanje uzimanja alkoholnih pića, početak pravilne prehrane, obogaćivanje prehrane mesom, ribom, svježim sirom i ostalim mliječnim i kiselim mliječnim proizvodima, povrćem i voćem. Par bi se trebao baviti sportom, ali izbjegavajte pretjerani fizički napor.
Ne biste trebali posjetiti kupalište, saunu. Ova se zabrana posebno odnosi na predstavnike jačeg spola, koji uoči darivanja sperme za vantelesnu oplodnju u tri mjeseca ne mogu izložiti mošnju nikakvom toplinskom utjecaju. Pregrijavanje spolnih žlijezda smještenih u njemu može u ključnom trenutku značajno pogoršati rad ejakulata.
Unos protokola i stimulacija
Uz analize i zaključak terapeuta da je žena primljena na IVF protokol, trebali biste kontaktirati reproduktologa 14-15 dana prije početka sljedeće menstruacije. Pri prvom posjetu klinici, par će potpisati potrebne dokumente i bit će obaviješteni o vrsti protokola koji je odabrao liječnik. Ako se odabere dugi protokol, onda se i prije početka menstruacije ženi mogu propisati hormonalni lijekovi koji potiskuju rad jajnika, uzrokujući stanje nalik menopauzi. Nakon 2-3 tjedna, ženi se prepisuju drugi hormoni koji potiču brzo sazrijevanje folikula u jajnicima.
Kratkim protokolom rade bez prethodnog suzbijanja rada ženskih reproduktivnih žlijezda. Ali faza uzimanja hormona nakon menstruacije (5-6. Dana ciklusa) nužno je prisutna.
Tijekom cijele faze žena često ide na ultrazvučni pregled i daje krv za hormone. To omogućuje liječniku da procijeni brzinu folikularnog rasta i spriječi neadekvatan odgovor jajnika na hormonalnu stimulaciju - može biti nedovoljan ili pretjeran. Ako je nedovoljan, moguće je ne dobiti potreban broj zrelih jajnih stanica za ICSI, a ako se razvije prekomjerni sindrom hiperstimulacije, što je samo po sebi vrlo opasno za zdravlje žena.
Čim folikuli (najmanje tri) dosegnu veličinu od 16 do 20 mm, ženi se ubrizga hCG. Ovaj hormon omogućuje da jajašca unutar folikula ubrzano sazriju 36-37 sati, nakon čega se može izvesti punkcija jajnika.
Vađenje jaja i sperme
Sperma za ICSI postupak dobiva se na tradicionalan način - masturbacijom. Ako je za isporuku analize dopušteno da muškarac materijal sakuplja kod kuće i preda ga u laboratorij najkasnije 40 minuta kasnije, tada je potrebno darovati spermu za IVF u klinici izravno na dan kada se planira oplodnja.
Na ovaj dan par zajedno stiže u kliniku - muškarac odlazi u zasebnu sobu po ejakulat koji se odmah dostavlja u laboratorij. Ako masturbacija ne pomogne (muškarac nema erekciju, donji dio tijela je paraliziran, nema ejakulata ili dolazi do retrogradne ejakulacije), postupak sakupljanja zametnih stanica izvodi se u anesteziji biopsijom testisa ili ekstrakcijom sperme iz epididimisa.
Ako se postupak izvodi pomoću donorne sperme, dostavlja se iz kriobanke, polako se prethodno odmrzava i ispituje se broj spermija nakon kriokonzervacije.
U laboratoriju se biološki materijal čovjeka podvrgava primarnom čišćenju, oslobađanju od sjemena. Među preostalom koncentriranom spermom mikroskopskim ispitivanjem izoliraju se samo najbolje stanice koje se stavljaju u hranjivi medij.
Žena je probušena kako bi dobila jaja. Postupak se izvodi u općoj anesteziji, koja se daje intravenozno. Dugom tankom iglom, aspiracijom pod kontrolom ultrazvuka, probija se kroz rodnicu, igla se izvodi u zrele folikule i iz njih se izvlači tekućina zajedno s oocitima.
Pacijent ostaje u klinici još nekoliko sati kako bi se oporavio od anestezije. Liječnici prate njezino stanje. Od dana uboda propisani su joj pripravci progesterona koji će pomoći u pripremi endometrija za implantaciju embrija.
Dobivena jajašca šalju se u isti embriološki laboratorij. Oslobađaju se folikularne tekućine, peru, broje i procjenjuje se kvaliteta materijala. Dozvoljeno je oploditi najbolja i najisplativija jajašca.
Gnojidba i prijenos
Nakon što liječnik koristi mikromanipulator za prijenos odabrane sperme u oocite, započinje razdoblje promatranja. Ako je sve prošlo u redu, tada se nakon otprilike 16 sati prve promjene bilježe na mikroskopskoj razini, a u danu embriolog može reći koliko je točno embriona dobiveno.
Uzgoj zametaka traje od 2 do 6 dana - to ovisi o protokolu i pojedinačnim preporukama. Tada se donosi odluka o prenošenju zametaka u maternicu žene. Ovaj je postupak brz, pacijentu uopće neće pružiti neugodne osjećaje. Tanak kateter ubrizgat će malu količinu hranjivog medija s unaprijed određenim brojem zametaka u šupljinu maternice.
S jedne strane, veći broj zametaka povećava vjerojatnost trudnoće, ali s druge strane stvara rizik od višeplodnih trudnoća i ne slaže se svaki par oko trojki ili blizanaca. Bioethics preporučuje liječnicima da odaberu optimalan broj embrija i uvjere svoje pacijente da ga ne prelaze - u Rusiji je to 2-3 embrija.
Resekcija (uklanjanje "suvišnih" zametaka nakon implantacije) stvara moralne probleme mnogim parovima, a većina svjetskih religija to smatra pobačajem.
Preporuča se ograničiti tjelesnu aktivnost nakon prijenosa. Žena dobiva bolovanje, a mirne savjesti može provesti nekoliko dana u krevetu.
Čekanje traje 14 dana nakon prijenosa, tada žena može napraviti krvni test na hCG kako bi utvrdila je li trudnoća. Nakon još tjedan dana možete napraviti prvi ultrazvuk kako biste potvrdili i procijenili stanje maternice, jajnika i zametaka.
Učinkovitost
Učinkovitost oplodnje in vitro uz uporabu ICSI u protokolu povećava vjerojatnost trudnoće. Ako konvencionalna IVF završi u trudnoći samo u 35-45% slučajeva, tada je stopa uspjeha nakon intracitoplazmatske injekcije sperme nešto veća - na razini od 50-55%.
Zametci nakon ICSI-a razvijaju se uspješnije, jer se sperma za oplodnju koristi, bez pretjerivanja, selektivno. U 85% uspješne trudnoće žena rodi savršeno zdravo dijete. Nažalost, postotak neuspješnog završetka trudnoće i komplikacija na nošenju ploda nakon ICSI-a ne razlikuje se od istog pokazatelja nakon konvencionalne IVF - 20% trudnica gubi svoju djecu u ranim fazama iz različitih razloga - pobačaja, nerazvijene trudnoće, ektopične trudnoće.
Budući roditelji to bi trebali znati ICSI ne garantira potpunu odsutnost urođenih abnormalnosti u fetusu, jer, za razliku od prirodne oplodnje, koja se događa nekoliko sati nakon ovulacije, kod ICSI nema prirodne selekcije.
Prirodnim začećem, stanice sperme se "uklanjaju" u svakoj fazi prolaska genitalnog trakta, kada se jajima pokušavaju probiti kroz membranu. Tijekom ICSI-a ne postoji takav odabir, pa stoga vjerojatnost rađanja djeteta s patologijama još uvijek postoji.
Mnogi su liječnici i znanstvenici sigurni da će dijete začeto od strane ICSI-a vjerojatno naslijediti bolesti svojih roditelja koji im nisu dopustili začeće djeteta. Ako priroda nije pružila mogućnost razmnožavanja za par, tada to na način štiti čovječanstvo od rođenja bolesnih pojedinaca. Sama metoda nema nikakve veze s njom. Ovo je samo pokušaj ljudi da "prevare" prirodu, da je prisile da se predomisli.
Zato je poželjno da par posjeti genetičara prije ICSI-a, napravi testove za kompatibilnost i kariotipizaciju.
Ako liječnik ima podatke o nasljednim bolestima, također će preporučiti provesti predimplantacijsku dijagnostiku nakon uzgoja embrija - kako bi se "procijenili" embriji koji su naslijedili bolest i u maternicu zasadili samo zdravi embriji.
Za i protiv
Priprema za IVF s ICSI identična je uobičajenoj pripremi za vantelesnu oplodnju, par neće morati učiniti ništa posebno, a ovo je prvi plus. Nedvojbena prednost metode je povećana vjerojatnost uspješne trudnoće. Ali minus je ipak što je vjerojatnost nešto veća od 50-55%, opet, ne garantira paru da će moći postati budući roditelji prema trenutnom protokolu.
Prednosti uključuju napredne mogućnosti koje tehnika daje parovima. To je dob žene (preko 40, pa čak i 45 godina, ako je potrebno), sposobnost provođenja in vitro gnojidbe HIV-om kod muškarca bez rizika od zaraze nerođenog djeteta i niz drugih situacija iz kojih je prilično teško pronaći razuman izlaz koristeći druge metode.
Očiti nedostatak je cijena postupka, vrlo je visoka. Ako nije moguće zatrudnjeti prvi put, novčana sredstva neće biti vraćena paru, a sljedeći protokol opet će se morati platiti pod punim troškovima.
Osim toga, ponekad se ova metoda uopće ne može primijeniti - brojne su somatske i mentalne bolesti, tumori, upalne bolesti i malformacije ili posttraumatske promjene na maternici i jajnicima. Nema kontraindikacija kod muškarca.
Cijena
ICSI u protokolu dovodi do neizbježnog i prilično opipljivog porasta cijene IVF-a. Na cijenu utječe odabrana regija, određena medicinska ustanova. U prosjeku se trošak zbog potrebe za injekcijom sperme u citoplazmatsku tekućinu oocita povećava za 50-125 tisuća rubalja.
Uzimajući u obzir da je prosječna cijena IVF-a u Rusiji u 2018. godini 140-250 tisuća rubalja, nije teško izračunati minimalni i maksimalni trošak istog postupka, ali s ICSI, - 190-370 tisuća rubalja.
Ne vjerujte primamljivim oglasnim ponudama klinika koje na Internetu pokazuju cijene ICSI-a i IMSI-a (izbor najbolje sperme) u roku od 15 tisuća rubalja. To je očito potez oglašavanja, jer je u ovom slučaju naznačen nepotpuni trošak. Nakon dodavanja troškova lijekova, reagensa i medija za kulturu, troškova probijanja, količina će narasti do prosječnih ruskih vrijednosti.
Cijena je visoka, nema garancija za uspjeh - to je ono što zaustavlja mnoge parove u pokušaju začeća djeteta ovom metodom. Za njih postoje dobre vijesti - sada je ICSI uključen u program državne potpore IVF-u. Za postupak možete dobiti saveznu ili regionalnu kvotu i to besplatno prema polici obveznog medicinskog osiguranja. Istina, iznos kvote je 141 tisuću rubalja u 2018. godini. Možda ne pokriva pune troškove protokola. U tom ćete slučaju razliku morati platiti sami.
Recenzije
Većina žena koje su odlučile podijeliti vlastita iskustva s drugima na tematskim forumima pozitivno prevladavaju o ICSI-u. Mnogi su, čak i nakon nekoliko neuspješnih pokušaja vantjelesne oplodnje, uspjeli začeti bebe prvi put nakon protokola s ICSI oplodnjom.
Međutim, ne mogu se zanemariti druge kritike u kojima žene opisuju svoja dva, tri ili više neuspješnih ICSI pokušaja. Postoje čak i izolirani pregledi fetalnih patologija otkriveni kao rezultat probira tijekom trudnoće, a koje žene imaju tendenciju "otpisati" posebno na ICSI metodu, budući da kvaliteta spermatozoida, čak i najboljeg od izbora koji je embriolog imao, ostavlja mnogo željenog.
Žene koje ne žele doživjeti veliko hormonsko opterećenje, posebno nakon nekoliko neuspjelih protokola stimuliranih IVF-om, često pristaju na ICSI u prirodnom ciklusu. Vjerojatnost uspjeha bez upotrebe hormona nekoliko je puta manja, jer se može dobiti samo 1 jaje (u najrjeđem slučaju dva). A to ne jamči da će oboje biti prikladni za postupak, biti će oplođeni i prebačeni u maternicu.
Najčešće žene koje imaju sreću da imaju trudnoću nakon ICSI-ja tvrde da su im ugrađena dva embrija - jedan je oplođen u Petrijevoj zdjelici konvencionalnom IVF metodom, a drugi oplođen pomoću ICSI-a kako bi se povećale šanse za uspješnu dugo očekivanu trudnoću.
Ako liječnici preporučuju ICSI, iskusnim ženama savjetuje se da pažljivo odaberu kliniku i određenog liječnika. Svakako pročitajte sve dostupne informacije o stručnjaku, zajedno s pregledima njegovih pacijenata.
Ako im se možete osobno obratiti, pobrinite se za to i porazgovarajte. To će vam pomoći da se bolje mentalno pripremite za nadolazeći postupak i, s pravim stavom, odite liječniku za buduću sreću.
Informacije o tome kako ide postupak ICSI potražite u sljedećem videozapisu.
