Najčešći sindromi u prvom mjesecu djetetova života su povraćanje i regurgitacija. Najčešće su funkcionalne prirode, ali mogu biti i manifestacija ozbiljnih bolesti. Jedna od bolesti kod koje je glavna manifestacija povraćanja pilorska stenoza. To je stanje koje se može liječiti samo odmah.
Ako vaše dijete povraća, nemojte paničariti, ali trebate kontaktirati pedijatra koji će pregledati bebu i propisati dodatne preglede.
Definicija pojma i osnova anatomije piloričnog želuca
Pilorična stenoza je začepljenje piloričnog dijela želuca.
Da biste razumjeli patologiju, morate znati normalnu strukturu organa. Želudac ima oblik graha, veliku i malu zakrivljenost, uvjetno se može podijeliti u nekoliko odjeljaka:
- srčani dio je mjesto gdje jednjak prelazi u želudac, ima srčanu pulpu, koja sprečava povratak hrane iz želuca natrag u jednjak;
- dno - kupolasti svod smješten u gornjem dijelu želuca, unatoč imenu;
- tijelo - glavni dio želuca, u kojem se odvija proces probave;
- pilorični odjeljak (čuvar vrata) - zona prijelaza želuca u dvanaesnik, u ovom dijelu se nalazi pilorična pulpa, koja opušteno prebacuje hranu obrađenu želučanim sokom u dvanaesnik, u zatvorenom stanju sfinkter sprječava prerani prijelaz neprobavljene mase hrane.
Pilorični presjek ima oblik lijevka, koji se postupno sužava prema dnu. Duljina mu je oko 4 - 6 cm. U pilorusu je mišićni aparat razvijeniji nego u tijelu želuca, a sluznica iznutra ima uzdužne nabore koji čine probavni trak.
Kongenitalna pilorična stenoza je začepljenje piloričnog dijela želuca zbog hipertrofije mišićnog sloja.
Etiologija pilorične stenoze
Po prvi puta detaljan opis urođene hipertrofične pilorične stenoze dao je Hirschsprung 1888. Trenutno se smatra da je bolest prilično česta, a učestalost joj je 2: 1000 novorođenčadi. Glavni postotak su dječaci (80%), češće od prve trudnoće.
Točan uzrok stenoze pilora nije poznat. Postoje faktori koji pridonose razvoju bolesti:
- nezrelost i degenerativne promjene u piloricnim živčanim vlaknima;
- porast razine gastrina u majke i djeteta (gastrin je hormon koji proizvode G-stanice piloričnog želuca, odgovoran je za pravilan rad probavnog sustava);
- okolišni čimbenici;
- genetski faktor.
Kliničke manifestacije
Iako je pilorična stenoza urođena bolest, promjene u čuvaru vrata kod djeteta ne događaju se u maternici, već u postnatalnom razdoblju. Zadebljanje mišićnog sloja pilora događa se postupno, stoga se klinički simptomi javljaju od 2 do 3 tjedna života, kada je lumen piloričnog presjeka značajno sužen.
Glavna manifestacija bolesti je povraćanje. Češće, od drugog tjedna bebinog života, povraćanje se spontano pojavljuje kao "fontana" - velika, intenzivna. Češće se javlja između hranjenja. Stajaća bljuvotina, mlijeko sa usirenim talogom, osjeti se kiselkast miris, nikad nema primjesa žuči. Količina bljuvotine najčešće premašuje količinu hranjenja. Svakodnevno povraćanje postaje sve učestalije i s velikom količinom.
Dijete postaje nemirno, hirovito, pohlepno jede, izgleda gladno. Kako bolest napreduje, bilježe se izraženi prehrambeni poremećaji - dolazi do smanjenja tjelesne težine, potkožna masnoća nestaje, koža postaje mlohava i suha. Stolica odlazi rjeđe, u malom volumenu i naziva se "gladna stolica". Smanjuje se i volumen mokrenja.
Uz povraćanje dijete gubi ne samo hranjive sastojke mlijeka, već i esencijalne minerale svog tijela. Što se kasnije postavi dijagnoza pilorične stenoze, to su znakovi dehidracije u djeteta izraženiji i dolazi do poremećaja elektrolita. U akutnom obliku tijeka bolesti, ova se simptomatologija vrlo brzo razvija i dovodi do ozbiljnog stanja djeteta u roku od tjedan dana.
Dijagnostika
Na temelju pritužbi majke već je moguće pretpostaviti dijagnozu pilorične stenoze.
Danas možete pronaći djecu koja su konzervativno liječena od povraćanja i pljuvanja, što briše svijetlu kliniku stenoze pilora. Postoje djeca s potvrđenom dijagnozom, ali s nedovoljnom težinom i znakovima dehidracije.
Prilikom ispitivanja prednjeg trbušnog zida djeteta, posebno nakon hranjenja, može se vidjeti povećana peristaltika želuca - simptom "pješčanog sata". Nije uvijek izražen i češći je u kasnijim fazama bolesti.
Palpacijom trbuha gusta, pokretna novotvorina određuje se malo desno od pupkovine - hipertrofirani pilorus. Ponekad se pilorus nalazi više i nije opipljiv zbog prekomjerne jetre. Također, duboka palpacija trbuha nije uvijek dostupna zbog djetetove tjeskobe i aktivne napetosti mišića.
Glavna metoda dodatnog pregleda za dijagnozu je ultrazvučni pregled trbušnih organa. Želudac je povećan, sadrži veliku količinu zraka i tekućine, zid mu je zadebljan. Pilorični presjek je vrlo čvrsto zatvoren, ne otvara se. Debljina stijenke pilora doseže 4 mm ili više zbog zadebljanja mišićne pulpe, duljina piloričnog kanala doseže 18 mm.
Također dodatna metoda istraživanja je rentgenski kontrast - prolazak barija duž gastrointestinalnog trakta. Iako rendgenski pregled nosi izloženost zračenju, informativan je i omogućuje vam precizno utvrđivanje prohodnosti pilorusa. Djetetu se daje oko 30 ml kontrastnog sredstva kroz usta (5% suspenzije barija u majčinom mlijeku ili 5% otopine glukoze). Obična radiografija trbušne šupljine provodi se jedan sat i četiri sata nakon davanja kontrasta. S piloričnom stenozom na slici će se odrediti veliki plinski želudac s jednom razinom tekućine. Usporava se evakuacija kontrasta iz želuca u dvanaesnik. Nakon pregleda, želudac se mora isprazniti kako bi se spriječila aspiracija barija tijekom naknadnog povraćanja.
Jedna od metoda dijagnoze kongenitalne stenoze pilora je video ezofagogastroskopija (VEGDS), ali ova vrsta pregleda može se provoditi za djecu samo u anesteziji. Istodobno se proširuje presjek želuca ispred vratara, lumen piloričnog kanala je znatno sužen, nije prohodan za gastroskop, ne otvara se kada se napuše zrakom (što je razlika od pilorospazma). Uz to, s VEGDS-om je moguće ispitati sluznicu jednjaka i odrediti stupanj upalnih promjena, što je vrlo karakteristično za refluks.
Laboratorijski podaci odražavat će metaboličku alkalozu, hipokalemiju, hipokloremiju, smanjenje volumena cirkulirajuće krvi i pad razine hemoglobina.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza stenoze pilora provodi se s pilorospazmom, gastroezofagealnim refluksom, pseudopilorostenozom (oblik adrenogenitalnog sindroma koji troši sol) i visokom opstrukcijom dvanaesnika.
Diferencijalna dijagnoza provodi se na osnovi razlike između pojave i prirode manifestacije bolesti.
S adrenogenitalnim sindromom, u povraćanju će biti primjesa žuči, volumen mokrenja će se povećati, a izmet će biti ukapljen. S dodatnim metodama pregleda, vratar će biti dobro prohodan, u laboratorijskim testovima, za razliku od toga, bit će metaboličke alkaloze i hiperkalemije.
Gastroezofagealnim refluksom bolest se očituje od prvih dana djetetovog života, povraćanje i regurgitacija pojavit će se odmah nakon hranjenja i kada je dijete u vodoravnom položaju. Uz dodatne studije, vratar će biti prohodan, a na VEGDS-u u jednjaku bit će izražen refluksni ezofagitis, sve do čira na sluznici.
Uz visoku opstrukciju duodenuma, povraćanje najčešće započinje odmah nakon rođenja djeteta. Rendgenskim kontrastnim pregledom utvrdit će se dvije razine tekućine - u želucu i dvanaesniku. VEGDS će točno pokazati razinu stenoze.
Liječenje
S utvrđenom dijagnozom pilorične stenoze, liječenje je samo kirurško. Glavni zadatak operacije je uklanjanje anatomske prepreke i vraćanje prohodnosti piloričnog želuca.
Operaciji mora prethoditi predoperativna priprema, ispravljanje hipovolemije, nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi, uklanjanje elektrolitskih poremećaja, hipoproteinemije i anemije. Također je potrebno postići odgovarajuću diurezu. Priprema se provodi na intenzivnoj njezi i može trajati od 12 do 24 sata, ovisno o težini djetetova stanja.
Odabrana operacija je vanmukozna piloromiotomija prema Frede-Ramstedtu. Ekstramukozne operacije prvi su put izveli Frede 1908. i Ramstedt 1912. godine. Operacija se izvodi samo u općoj anesteziji. Izvodi se rez prednjeg trbušnog zida, uklanja se oštro zadebljani pilorični dio želuca, uzdužno secira serozni i mišićni sloj u avaskularnoj zoni. Sluznica ostaje netaknuta.
Trenutno su laparoskopske operacije raširene. Glavno značenje i tijek operacije se ne mijenjaju. No pristup trbušnoj šupljini vrši se kroz tri mala uboda prednjeg trbušnog zida, a operacija se odvija pod video nadzorom.
Komplikacije operacije mogu biti perforacija sluznice pilora, krvarenje, nepotpuna piloromiotomija i razvoj relapsa bolesti.
Nakon završetka operacije dijete se prebacuje na odjel intenzivne njege. Nakon 4 - 6 sati nakon nje, beba počinje piti malo s 5% otopinom glukoze, a zatim daju svaka 5 sata 5 - 10 ml mlijeka. Istodobno, nedostatak tekućine, elektrolita i proteina nadoknađuje se infuzijskom terapijom i parenteralnom prehranom. Sljedećih dana količina mlijeka povećava se za 10 ml sa svakim hranjenjem. Do šestog dana nakon operacije, dijete bi trebalo apsorbirati 60 - 70 ml svaka 3 sata, a zatim se dijete prebaci na uobičajenu prehranu.
Šavovi se uklanjaju 7. dana nakon operacije, u nedostatku komplikacija, dijete se otpušta na ambulantno promatranje.
Prognoza za piloricnu stenozu je povoljna. Nakon otpusta, djecu treba prijaviti pedijatru radi korekcije hipovitaminoze i anemije do potpunog oporavka.
